Modalità d'accesso

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________,

nato/a a ___________________________________________, il _______________,

CHIEDE

 (barrare l’ipotesi che ricorre)

  • per se stesso/a
  • per il sig./la sig.ra_________________________________________,

[  ] il rilascio di un certificato di ricovero

      storico [  ] / con diagnosi [  ] / semplice [  ] per gli usi consentiti dalla legge.

 

[  ] CARTELLA CLINICA  

 

[  ] __________________________________________________________

 

Data ___________________                           Firma __________________

 

 

 

Se la richiesta è effettuata dall’interessato compilare la seguente dichiarazione

 

  • Per quanto riguarda il trattamento dei miei dati sensibili (dati inerenti allo stato di salute, all’origine razziale ed etnica, convinzioni religiose, etc.) consapevole che il mio mancato consenso impedirà alla CTA il rilascio di quanto richiesto, do il mio espresso consenso ai sensi della Legge 196/2003.

 

Data ___________________                              Firma _______________________________

 

 

 

Se la richiesta è effettuata da terzi aventi diritto compilare la seguente dichiarazione:

 

  • Per quanto riguarda il trattamento dei dati sensibili (dati inerenti allo stato di salute, all’origine razziale ed etnica, convinzioni religiose, etc.) del paziente interessato dalla presente richiesta, dichiaro di essere stato preventivamente autorizzato da _____________________________, in qualità di __________________.

Si allega copia dell’autorizzazione.

 

Data ___________________                              Firma _______________________________